PROSES KEPERAWATAN

Pengkajian adalah Tahap awal dari proskep.

Proses sistematis dalam pengumpulan data dasar utama dalam memberikan Asuhan Keperawatan

Pengkajian

• Lengkap

• Akurat

• Sesuai dengan kenyataan

• Kebenaran data sangat penting dalam merumuskan Dx.Kep.

Prinsip pelaksanaan dalam pengkajian :

Ø Pengkajian dilaksanakan 1 x 24 Jam

Ø Kelengkapan dalam proses pelaksanaan pengkajian.

* Identitas pasien harus diisi lengkap

* Mengkaji pasien yang lebih diutamakan adalah pengkajian yang isesuaikan dengan Dx. Medis ( Persistem ).

Contoh disesuaikan dengan diagnosa medis

1. Dyspepsi: Sistem pencernaan

2. Gangguan Pernapasan: Sistem respiratori

3. Gangguan Otot dan Tulang: Sistem Muskuloskeletal

4. Gangguan Mobilitas: Ekstremitas

5. Gangguan integritas: Sistem integumen

Contoh disesuaikan dengan bagian spesialisnya

1. THT : Sistem penghidu,pendengaran,telinga.

2. Urologi : Sistem urologi

Data dasar

1. Sumber data diceklis dan diberi keterangan bila data didapat dari orang lain/bukan klien

2. Keluhan utama : keluhan yang paling dirasakan klien saat dikaji, data berupa data subjektif

3. Riwayat penyakit sekarang adalah alasan klien masuk RS sekarang.

4. contoh : Sejak hari…. Klien mengeluh…..,…,dst.

Pemeriksaan fisik

1. TTV : wajib diisi dan diceklis sesuai dengan keterangan yang ada dibawahnya (ex. Suhu 37^oC – diambil secara axila)

2. Sistem respiratory : sesuai data yang didapat

3. Sistem kardiovaskuler : sesuai data yang didapat

4. Sistem integumen : Pada klien dengan luka sertakan keterangan tentang luka seperti lokasi, grade, eksudat, bau

5. Sistem neurologi :pada sisitem neurologis sertakan hasil SKG dari kesadaran, dikaji keadaan umum dan kelainan yang didapat

6. Sistem muskuloskeletal : diisi pada klien dengan gangguan muskuloskeletal atau pasien ortopedi

7. Sistem sensorik :

a. penglihatan : diisi sesuai data yang didapat

b. Pendengaran : wajib diisi untuk klien THT

c. Penghidu : Wajib diisi untuk klien THT

d. Pengecapan : diisi sesuai data yang didapat

e. Leher : diisi sesuai data yang didapat

8. Abdomen : diisi sesuai data yang didapat

9. Sistem Reproduksi : diisi sesuai data yang didapat

Kebutuha Dasar

1. BB dan TB harus diisi

2. Nutrisi : Diisi dengan data sebelum klien di RS (sebagai perbandingan)

3. Eliminasi : sesuai pola dan kelainan yang didapat

4. Pola Aktivitas dan istirahat : berdasarkan kuantitas dan kualitas

5. Pola merawat diri : dinilai dari ketergantungannya

6. Pola kebiasaan : dinilai dari kebiasaan sehari-hari

Data Psikososial

Data Spiritual

Data Penunjang

Diagnosa

v Antara masalah dan etiologi disesuaikan dengan diagnosa dokter;

Contoh : Hipertermi b.d Viremia à untuk panas yang disebabkan oleh virus

v Kriteria waktu tiap diagnosa diperlukan penelitian dari masing – masing ruangan.

v Jika ada diagnosa yang berubah dari risti menjadi aktual atau sebaliknya maka diagnosa, kritteria dan renpra tersebut dapat dimodifikasi.

v Jika massalah sudah teratasi ditulis stop pada kolo yang telah disediakan.

Catatan keperawatan

v Standar Penulisan Caper

1. Sesuai dengan rencana tindakan yang diceklis

2. Rutinitas tidak usah ditulis

3. Dokumentasi tidak boleh ditip-x

v Intrksi dari dokter tiddak usah ditulis lagi

v BLPL bisa ditulis dicaper

v Perkembangan pasen gawat harus dicatat.

v Transfusi boleh dicatat

SOAP

v Ditulis sesuai dengan diagnosa keperawatan

v Untuk analissa berorientasi pada HYD, tidak lagi memakai “ masalah teratasi sebagian”